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醫院未盡善良管理人的注意義務,應承擔賠償責任

來源:同濟律師 發布時間:2008-11-27
 
知識產權部 曲延興律師


一、案情簡介:2005年8月 19日14時30分左右,患者劉XX感到惡心,喝了一瓶霍香正氣水、兩杯茶水,隨即嘔吐,嘔吐物帶血,并出現氣短、腹部疼痛厲害等癥狀,即打急救電話去山東省煙臺市某知名醫院就診,初步診斷為胃穿孔,當時患者及其家屬反復向醫生講,患者的胃沒有問題,是不是診斷錯了,讓醫生再仔細診斷一下,而醫生卻以他十幾年臨床經驗認為不會診斷錯,并于當日18時30分施行剖腹探查手術,術中未發現穿孔,術后轉入重癥監護室治療,20日17時左右,醫院組織胸外科專家會診,診斷為自發性食管破裂,于20日21時再次手術,發現食管中下段破裂,時間已達30小時,不能修復,決定二期行結腸代食管術。11月19日9時施行結腸代食管手術,術后出現結腸胃吻合瘺,2006年6月14日9時施行結腸胃吻合瘺修補手術,病情好轉,于2006年7月14日出院。患者認為,由于醫院的誤診使患者失去了治療的最好時機,給患者帶來了難以彌補的經濟上的損失和精神上的傷害、痛苦,在與醫院交涉無果的情況下,委托本律師提起訴訟,要求醫院賠償醫療費、住院期間護理費、交通費、營養費等損失15萬元。
二、雙方訴辯:
原告劉XX訴稱:2005年8月 19日14時30分左右,原告感到惡心,喝了一瓶霍香正氣水、兩杯茶水,隨即嘔吐,嘔吐物帶血,并出現氣短、腹部疼痛厲害等癥狀,即打急救電話去被告處就診住院。初步診斷為:急性彌漫性腹膜炎、上消化道潰瘍穿孔。當日20時施行剖腹探查手術,術中未發現穿孔,診斷為急性水腫性胰腺炎。原告認為被告在診療過程中未盡到一個善良管理人的注意義務,被告在為原告作剖腹探查手術中,盆腔未觸及異常,肝、膽、脾、結腸、胃、十二指腸、小腸均未見異常,說明原告的腹腔內是沒有問題的,手術后原告被送入重癥病室,當晚9時出現過病危,這時作為被告應考慮其它病癥,及時讓其它科室進行會診,作出診斷,但被告卻沒有這樣做,而是在第二天下午5時左右才將已下班回家的胸外科專家叫回會診,考慮到是食管破裂并作了有針對性的檢查,確診為自發性食管破裂,并于當晚9時施行第二次手術,喪失了自發性食管破裂的最佳治療時機,導致了原告的食管不得不被切除,被告在對原告的診療過程中顯然未能盡到作為善良管理人的注意義務,應對此過失造成原告的損失承擔賠償責任。
被告煙臺XX醫院辯稱:該患者病情特殊、復雜、少見,醫方按診療操作規范進行搶救治療,處置得當,患者現有癥狀系疾病本身原因造成,與醫療行為無關。故被告請求法院駁回原告的訴訟請求。
三、醫學會鑒定:
被告為了證明自己的醫療行為沒有過錯且與原告的損害結果沒有因果關系,申請了醫療事故技術鑒定。在鑒定會上,雙方進行了舉證和激烈的辯論,雙方各持己見,最后醫學會專家鑒定組采納了律師的觀點,認為醫院在施行剖腹探查手術未發現穿孔的情況下應及時組織相關科室專家進行會診,由于醫院沒有及時組織專家會診,造成未能及早發現食管破裂,耽誤了患者的最佳治療時機,存在過錯,患者的損害與醫院的醫療行為有一定的因果關系,確定屬于三級乙等醫療事故,醫院承擔輕微責任。
四、法庭審理結論:經法院主持調解達成由被告煙臺XX醫院賠償原告劉XX醫療費、誤工費、護理費、殘疾補助費等損失共計人民幣12萬元。
五、律師評析:本案系一起因誤診而引起的醫療糾紛案。由于自發性食管破裂屬急癥范疇,發病率低,臨床較易漏診,早期誤診率高達74%~84%,即使醫院及時組織了專家會診,也不一定能確診,在這種情況下醫院未及時組織專家進行會診,對患者的損害是否應承擔賠償責任。判斷被告醫院是否應當承擔賠償責任的關鍵是醫院的行為與患者的損害之間有無因果關系以及醫院在對患者的診療過程中是否存在過失。
(一)醫院在對患者的診療過程中是否存在過錯的判斷和認定
判定醫院是否存在醫療過錯,首先應確定醫院在提供診療行為時應當承擔什么樣的注意義務。民法理論上將注意義務分為三個層面。一是普通人注意義務,以一般人在通常情況下是否能夠注意為標準,一般人難以注意而沒有注意不能認定行為人存在過失;一般人能夠注意而沒有注意,行為人即存在過失。二是與處理自己事務為同一注意義務,該注意義務較普通人的注意義務要求要高,它要求行為人在行為過程中要盡到與處理自己的事務一樣的同一注意義務。三是善良管理人的注意義務,該注意義務不以行為人的主觀意志為標準,而是以客觀上應否做到某一程度為標準,是特定人依其特定職業的要求所應負的注意義務,其要求又高于前兩種注意義務。醫院承擔的職責是為患者解除病痛,治療疾病,應當承擔善良管理人的注意義務,這是一種最高的注意義務,要求醫務操作人員在行為時極盡謹慎勤勉的義務,極力避免損害發生,違反這一義務就構成過錯, 
本案中判斷醫院是否存在過錯,就是要看醫院是否盡到了一個善良管理人的注意義務。根據案情可知:2005年8月 19日,患者劉XX因嘔吐、嘔吐物帶血、氣短、腹部疼痛厲害等原因到被告處就診,被告的經治醫生根據患者的癥狀診斷為胃穿孔,于當日施行了剖腹探查手術,術中并未發現胃穿孔,手術完后,患者就被送進ICU重癥監護室,8月20日患者的病情沒有任何好轉的跡象反而有所加重,10時30分的X線診斷報告與初診時的X線診斷報告相比,胸腔積液明顯增多,8月20日下午,在病情進一步惡化的情況下,直至下午5時醫院才組織胸外科專家進行會診,診斷為自發性食管破裂,于20日21時再次手術,發現食管中下段破裂,時間已達30小時,不能修復,決定二期行結腸代食管術。在這一過程中,醫院在手術探查排除初診結果后的20多小時時間內,在患者病情繼續惡化的情況下仍不組織專家進行會診,對患者的病情缺乏足夠重視和有效預見。如果醫院對患者的病情有足夠的重視,在發現胸腔積液增多的情況下,及早組織胸外科專家會診,從醫學的角度,對患者病情確診的可能性極大,如果能及早診斷出自發性食管破裂,破裂發生后12~24小時內進行局部食管修復手術,往往可以一期愈合,沒有其他后遺癥狀。由此可見,醫院在對患者的診療過程中未能盡到作為善良管理人的注意義務,顯然存在過錯。
(二)醫院的過錯行為與患者的食管被切除這一損害結果之間是否存在因果關系的判斷和認定
歸納本案導致患者的食管被切除這一損害結果的條件和因素主要存在兩個方面:一是患者自身的疾病;二是醫院沒有盡到善良管理人的注意義務,即醫院存在過失。患者的食管被切除這一損害結果與被告醫院的過失之間是否存在因果關系,關鍵是要考查醫院的行為與患者病情發展這兩個因素之間的相互關聯性以及這兩個因素對患者人身損害這一結果是否相互結合、共同作用。                
第一,患者的病情沒有及時得到確診與醫院的過失之間存在直接的因果關系。醫院在對患者初步診斷后即施行了剖腹探查手術,術中未發現穿孔,這時醫院并沒有及時組織專家進行會診,直接導致了患者的病情得不到及時確診。
第二,醫院的過失是造成患者的食管被切除這一損害的間接原因。醫院的過失只是導致了患者自發性食管破裂這一病情沒有及早得到確診,并非導致患者的食管被切除的直接原因,僅僅是患者自發性食管破裂不能得到手術修復的一種可能的因素。但若因此認為醫院的過失對患者的損害沒有起到必然的、決定性的作用而否認是損害發生的原因,就割裂了兩種因素之間的關聯性,忽視了對損害結果所起的共同作用。正是由于這一可能因素的存在,導致了患者的食管被切除。從兩種因素作用的效果分析,患者的自發性食管破裂是導致其食管被切除的必然的、內在的、直接的原因,醫院的過失則是偶然的、外來的、間接的原因。
第三,醫院的過失與患者的食管被切除存在因果關系。根據診療護理規范,對于復雜疑難病情應及時組織專家進行會診,作為被告,一個三級甲等醫院,對此應屬明知。事實上本案正是由于醫院對患者的病情缺乏足夠重視,盲目地驕傲自信,導致了未及時組織專家進行會診,而患者的食管被切除正是由于自發性食管破裂這一病情沒有及時得到確診所致。
綜上,患者的食管被切除是其自身自發性食管破裂這一疾病和醫院的過失偶然結合相互作用的結果,其自身疾病的發展、惡化是導致其食管被切除的必然因素,醫院的過失則是導致其食管被切除的一個條件。只要兩種因素共同結合并對這一后果的造成發生過一定的作用,不管這種作用在導致結果發生的原因力遠近輕重的區別,我們都應該看到缺乏任何一方的作用,損害結果就不會產生和發展,因此可以認定醫院的行為與患者的食管被切除這一損害結果之間存在因果關系。
(三)醫院是否應承擔全部賠償責任
盡管被告醫院在對原告患者的醫療過程中,存在過失,且這一過失與患者的食管被切除這一損害結果之間存在因果關系,醫院應當承擔賠償責任。但這一賠償責任并非是全部的賠償責任,由于醫院的過失與患者的損害僅僅存在一種偶然的聯系,原因力較弱,過錯程度較輕,故醫院所應承擔的只是與其過錯程度相適應的賠償責任,也就是說醫院只承擔輕微責任。
六、律師感言:在醫療糾紛中,患者通常處于弱勢地位,不少患者及其家屬在面對強勢地位的院方時,要么不知所措、茫然無奈過于依賴院方,要么采取一些不合適宜的極端措施,這種情況往往導致患者在維權時喪失有利條件,最終自己的合法權益無法得到維護。由于醫療糾紛具有極強的專業技術性、糾紛雙方地位的失衡以及基于醫療行業特性和習慣的信息封閉等,往往使患者的合法權益得不到維護。在發生醫療糾紛后,患者應怎樣維護自己的權益呢?一是及時復印、保全病例檔案;二是向醫學專家和醫療糾紛專業律師咨詢;三是委托醫療糾紛專業律師處理。
編輯:曲延興
 
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